Jakarta, …..

Kepada Yth,

Bapak Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia

Cq.Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum

Jl.HR.Rasuna Said

Jakarta

Hal : Permohonan Perpanjangan Izin Kurator dan Pengurus

Dengan hormat,

Sehubungan dengan akan berakhirnya izin kurator dan pengurus saya yaitu tertanggal ….. , maka saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                         : ……

Tempat tanggal lahir          :  ……

Alamat                                     : …….

No Telp/Hp                            : ……

Dengan ini saya mengajukan untuk memperpanjang izin kurator dan pengurus pada kantor Departemen Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia, sebagai pertimbangannya saya lampirkan berkas-berkas perpanjangan izin kurator dan pengurus tersebut.

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

……………………